G- なんでも評点:X線の過剰照射により1名が死亡し13名が直腸と肛門を失う ― プログラムの設定ミスが原因?

2006年10月13日

X線の過剰照射により1名が死亡し13名が直腸と肛門を失う ― プログラムの設定ミスが原因?


フランス・ロレーヌ地域の医療保健当局が発表したところによると、ヴォージュ県エピナルの病院で患者1人が死亡し、13人が直腸と肛門を失う重大な医療過誤が発生していたことが判明した。しかも、X線装置のプログラムを誤操作したことがその原因だという。
その病院で2004年5月から2005年5月の期間にわたって、前立腺ガン検査のためのX線スキャンを受けた患者23名にX線が過剰照射された。14名が直腸に炎症を患い、うち1名が死亡、13名が機能しなくなった肛門を人工肛門(ストーマ)に置き換える手術を受けた。

同病院で使用していたX線装置には、新しいソフトウェア・プログラムが搭載されていた。スタッフがプログラムの操作に不慣れだったため、プログラムの設定を誤り、過剰なX線が照射される結果となったと見られている。

フランス保健省は、本件に関する独自調査を開始したとのこと。

ソースに記載されている情報は、おおむね上記のとおりである。ソースには“they were being scanned for prostate cancer”と書かれており、scan(スキャン検査)を受けていたというふうに読めるのだが、検査ではなく治療であった可能性もありそうだ(もしそうなら、ソースの記述があまり正確ではないということになるが)。

少なくとも日本では、前立腺ガンの検査は、肛門からプローブを挿入する方法による超音波検査が主流のようだ。一方、前立腺ガンの放射線治療では、高エネルギーのX線を用いて前立腺のガン細胞を死滅させる方法が採られている。

ただし、X線CTスキャンだったとしたら、“they were being scanned for prostate cancer”でもおかしくないということになる。しかし、X線CTスキャンなら前立腺と直腸以外にもX線が照射されるはずだし、こんな事故は前例がないのでは?

実を言うと筆者は今、本業の方で放射線を使用した医療検査用のソフトウェアに関する文書を扱っている最中だったりする。上記のX線装置が検査用のものだったら、いくらプログラムの設定を誤ったところで、ここまでの被害を出すほどの高エネルギーが装置から照射されることはないのではないかと思うのだが、よくわからない。

ともあれ、仮に患者の前立腺に異常があるにしても、正常なはずの直腸と肛門を台無しにしてしまうなんて、とんでもない医療過誤である。しかも1名は命まで奪われている。

次のように評点してお茶を濁しておこう。

過ぎたるは及ば
ざるがごとし度10
■■■■■■■■■■





■ Source: One dead, 13 injured in X-ray blunder at French hospital (AFP)

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この記事へのコメント

1. Posted by 名無し   2006年10月14日 02:28
ちょwwwコレ俺んちの近くwww
ちなみに俺フランス在住。
この病院行った事あるよ!
今朝ニュースでこの記事やってた。
言葉が良く分からなかったけど。
だけど、ニュースの方でも「スキャン」とは言ってた。
2. Posted by kaw   2006年10月17日 12:29
>しかし、X線CTスキャンなら前立腺と直腸以外にもX線が照射されるはずだし、
>こんな事故は前例がないのでは?

この種の事故で有名なものとしては、こういうのがあります。

A-III型のソフトウエアの欠陥による放射線治療機事故
http://shippai.jst.go.jp/fkd/Search?fn=1&dt=2&op=0&cat=TZ00000016&so=0&vt=0&st=1&nct=TZ00000030

Googleなどで "Therac 25" で検索すると、他にもヒットします。
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